Корь. Ключевые моменты.

Корь. Ключевые моменты.

Если проанализировать заболеваемость кори и ее смертность,  до пандемии COVID-19, то в период с 2000 по 2016 гг. наблюдалось снижение на 84% количество сообщаемых в мире случаев. Далее с 2016 по 2019 гг.  число случаев увеличилось на 55,6% до 88,7.% в год (наибольшая заболеваемость зафиксирована в 1996 г.).  Расчетное число смертей, ассоциированных с корью, была выведена с помощью математической модели: до вакцинации смертность составляла более 4 млн. ежегодно, преимущественно среди детей менее 100.000 человек в 2016 году и  более 207.500 человек в 2019 году.  Стоит отметить, что благодаря вакцинации в 2000-2019 гг., а так же своевременно принятым мерам по инфекционному контролю-предотвратило 25,5 млн. смертей.

Эпидемиология кори

  • единственный источник инфекции — человек (антропоноз)
  • путь передачи — воздушно-капельный
  • вирус не устойчив в окружающей среде
  • инкубационный период -10-14 дней (вплоть до 23 дней)
  • высоко контагиозная инфекция: (1 пациент потенциально может инфицировать 12-18 человек)
  • пациент становится контагиозным за 4 дня до появления сыпи и вплоть до 4 дня от момента ее появления
  • для достижения популяционного иммунитета необходимо двукратная вакцинация противокоревой вакциной, по меньшей мере 95% населения

Репликация вируса кори

  • Попав в дыхательные пути, вирус первоначально захватывается дендритными и макрофагальными клетками, которые экспрессируют на своей поверхности сигнальную молекулу активации лимфоцитов (SLAM, он же CD150)
  • Дендритные клетки и макрофаги передают вирус тимоцитам, Т- и В-лимфоцитам, гематопоэтическим стволовым клеткам
  • Инфицированные мононуклеарные клетки обеспечивают распространение вируса кори в не лимфоидные органы, в которых репликация возбудителя происходит в клетках эндотелия и эпителия
  • Системное распространение вируса занимает 7-14 дней и не проявляется клинически
  • Впоследствии новые вирионы, используя нектин-4 рецептор, инфицируют эпителиальные клетки респираторного тракта
  • Репликация вируса вызывает разрушение эпителиальных клеток, что приводит к интенсивному кашлю и выделению капель, содержащих множество вирусных частиц

Клинические проявления кори:

 Острое начало с подъема температуры до 38,0-39,0 С + цикличность в виде 3 периодов:

Катаральный период (продромальный, начальный)

  • обычно 3-4 дня (реже от 1 -2 до 5-6 дней)
  • постепенность развития и нарастание интенсивности проявлений заболевания:
  • резкий сухой кашель
  • заложенность носа / необильные серозные выделения
  • умеренная гиперемия ротоглотки
  • гиперемия конъюнктив, нередко отечность век, светобоязнь
  • иногда диарея
  • пятна Бельского — Филатова — Коплика
  • патогномоничный (т.е. достаточный для клинического диагноза) симптом кори, возникающий как следствие мелких некрозов эпителия
  • беловатые точки (по типу «манной крупы»), иногда окруженные венчиком гиперемии, преимущественно на внутренней поверхности слизистой щек у малых коренных зубов, реже на губах и деснах
  • обычно возникают за 1 -2 дня до появления сыпи и сохраняются 1-2 дня после 

 Период высыпания (экзантематозный)

  • обычно 3 дня поэтапное появления экзантемы:
  • 1-ые сутки: первые элементы — за ушами, на переносице, лице, с последующим распространением в течение суток на все лицо, шею, верхнюю часть груди
  • 2-ые сутки: распространение сыпи на туловище и руки
  • 3-ие сутки: распространение сыпи на ноги
  • эволюция элементов сыпи:
  • при появлении — мелкие пятна или папулы розового или красного цвета
  • в течение нескольких часов увеличиваются в размерах и, сливаясь, приобретают характер пятнисто­папулезных неправильной формы насыщенного цвета элементов
  • сыпь более обильная на лице, значительно меньше элементов на ногах
  • с 3-4 дня высыпаний начинается пигментация элементов сыпи так же этапно, как происходило и появление экзантемы
  • сыпь геморрагического характера -признак тяжелого течения кори!
  • катаральные явления и лихорадочно -интоксикационный в данной стации максимально выражены:
  • температура может достигать 39,0-40,0ОС, пациенты адинамичные, отказываются от еды
  • кашель частый, мучительный, нередко грубый, лающий
  • резко выражены явления конъюнктивита
  • на слизистой щек могут сохраняться пятна Бельского -Филатова -Коплика или она разрыхлена, бархатиста

Период реконвалесценции (пигментации)

  • температура нормализуется, состояние пациента становится удовлетворительным, появляется аппетит
  • сыпь постепенно пигментируется, бледнеет и исчезает через 7-10 дней
  • разрешение экзантемы может сопровождаться отрубевидным шелушением кожи

У лиц с частичным противокоревым иммунитетом могут
быть атипичные формы кори!

  • по данным клинических описаний при таком течении кори часто регистрируются:
  • субфебрильная или даже нормальная температура тела, не резко выраженные явления интоксикации
  • отсутствие катарального периода или легкие катаральные проявления
  • отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика (у большинства пациентов)
  • изменение характера сыпи:
  • отсутствие этапности
  • изменение ее характера (более мелкая, бледная, иногда только пятнистая)
  • не постоянная пигментация при разрешении экзнантемы
  • условно выделяют 3 варианта атипичного течения кори:
  • абортивный вариант — начало с типичного клинического продрома, затем течение инфекции обрывается, сыпь не имеет этапности, характеризуется распространением, главным образом, на передней и боковых поверхностях туловища
  • митигированнаякорь -очень короткий, чаще однодневный, продромальный период, практически одномоментное появление бледновато-розовых элементов сыпи, незначительное вовлечение слизистых оболочек
  • стертая корь -не выраженная и быстро проходящая симптоматика заболевания

 Группы риска по тяжелому течению кори: беременные, пациенты, которые  получающие химиотерапию, глюкокортикостероиды и иное иммуносупрессивное лечение, дети с гипотрофией и недостатком витамина А.

Опорные диагностические признаки кори

  • эпидемиологический анамнез:
  • выезд пациента за пределы Республики Беларусь в ближайшие 3 недели до появления первых признаков заболевания в регионы, где регистрируются вспышки заболевания
  • контакт с другими пациентами с лихорадкой, катаральным синдромом и экзантемой
  • отсутствие сведений о вакцинации против кори / нарушение графика вакцинации и т.д.
  • острое начало заболевания с высокой лихорадки до 38,0-40,0ОС, нередко трудно контролируемой приемом НПВС
  • превалирование в начале заболевания выраженной интоксикации и катарального синдрома (упорный малопродуктивный кашель, насморк)
  • выраженный конъюнктивит, склерит, блефарит на протяжении всего заболевания
  • пятна Бельского-Филатова-Коплика, которые появляются до сыпи и сохраняются еще несколько дней после
  • пятнисто-папуллезная сыпь с тенденцией к слиянию, появляющаяся вначале на лице и характеризующаяся этапным распространением на туловище и вплоть до дистальных участков конечностей
  • лейкопения, нейтропения, иногда тромбоцитопения в клиническом анализе крови

Осложнения кори

  • инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (риносинуситы, отиты, фарингиты) — чаще связаны с присоединением бактериальной флоры на фоне транзиторной иммуносупрессии, индуцированной корью
  • пневмонии:
  • первично -вирусная коревая — встречается редко, преимущественно у иммуносупрессированных лиц, раннее начало и тяжелое течение
  • вторичная бактериальная — присоединяется в период разгара симптоматики или в стадии реконвалесценции
  • склериты и конъюнктивиты (также может регистрироваться наслоение бактериальной флоры на фоне первично вирусного процесса)
  • поражения центральной нервной системы:
  • острый диссеминированный энцефаломиелит (1 на 1000 инфицированных, развитие в течение недели и более от момента появления симптомов кори)
  • подострый прогрессирующий энцефалит с клеточными включениями (развитие через 2 — 6 месяцев после реконвалесценции, только у иммуносупрессивных лиц)
  • подострый склерозирующий панэнцефалит (медленное прогредиентное поражение нервной системы, возникающее через 5-10 лет после перенесенного заболевания)

Лечение:

  • этиотропной терапии не существует
  • вирус кори чувствителен к рибавирину in vitro, однако данные по его клиническому применению при кори крайне ограничены
  • некоторые эксперты поддерживают использование препарата у иммуносупрессивных пациентов, детей до 12 месяцев, детей старше 12 месяцев с пневмонитом, требующим вспомогательной респираторной поддержки
  • рекомендуемый режим дозирования: 15-20 мг/кг/сут перорально в 2 приема, 5-7 дней (ориентируясь на клинический статус пациента)
  • в основе лечения -поддерживающая терапия:
  • инфузионная, глюкозо-солевые растворы — с целью дезинтоксикации и/или регидратации (!)
  • адекватное пероральное употребление жидкости (20-30 мл/кг/сут без лихорадки, +10 мл/кг/сут при повышении температуры на 1 ОС свыше 37,0 ОС )
  • питание с достаточным количеством калорий
  • нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол
  • дефицит витамина А ассоциирован с более тяжелым течением кори, высокие дозы витамина А в исследованиях уменьшали летальность и риск осложнений у маленьких детей с корью:
  • согласно рекомендации Американской академии педиатрии витамин А назначается перорально один раз в день в течение двух последовательных дней всем детям с тяжелой корью, а также детям с корью и иммуносупрессией, признаками дефицита ретинола или недавно иммигрировавшим из региона с высокой летальностью от корив следующей разовой дозе:
  • дети до 6 месяцев — 50.000 ЕД
  • 6-11 мес — 100.000 ЕД
  • 12 мес и старше — 200.000 ЕД
  • третья доза витамина А дополнительно назначается детям с клиническими признаками дефицита витамина А через 4-6 недель
  • рекомендации по взрослым пациентам с корью отсутствуют, в литературе имеются лишь единичные клинические случаи назначения витамина А взрослым с тяжелой корью
  • при появлении признаков вторичной бактериальной инфекции -антибактериальные лекарственные средства (принцип выбора -как при инфекциях той же локализации у пациентов без кори)

Постэкспозиционная профилактика:

  • лицам и медицинским работникам, которые контактировали с пациентами с подтвержденной или предполагаемой на основании клинико-эпидемиологических предпосылок корью, в первые 72 часа от момента предполагаемого контакта рекомендовано
  • введение противокоревой вакцины (постэкспозиционная профилактика) или
  • быстрая серологическая оценка напряженности противокоревого иммунитета с последующим решением о целесообразности введения противокоревой вакцины
  • если вакцинация указанных выше лиц не проведена в рекомендуемые сроки, за ними устанавливается медицинское наблюдение с регулярной термометрией 1 раз в сутки сроком до 21 дня
  • при появлении лихорадки, катарального синдрома и/или экзантемы такие пациенты должны быть осмотрены врачом-инфекционистов для определения дальнейшей тактики ведения
  • все контактные лица, которым не осуществлялась постэкспозиционная профилактика, по истечению 21 дня должны быть обследованы серологически с определением наличия и напряженности противокоревого иммунитета, а при его отсутствии — вакцинированы против кори в плановом порядке
  • у иммунокомпрометированных пациентов, не вакцинированных детей 6-12 месяцев жизни, не вакцинированных беременных женщин возможно использование для постэкспозиционной профилактики иммуноглобулина человека нормального в дозе 3-6 мл однократно внутримышечно в сроки не позднее 6 дней от момента контакта
  • вакцинация не показана в течение 6 месяцев после переливания плазмы, эритроцитарной массы и/или введения препаратов иммуноглобулинов (в том числе иммуноглобулина человека нормального)

Вакцинация против кори

  • 1963 г. — начало противокоревой вакцинации
  • живая атенуированная
  • может быть моновалентной, бивалентной (корь + краснуха, MR), тривалентной (корь, паротит, краснуха, MMR) и тетравалентной (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа, MMRV)
  • 2 дозы имеют 97% эффективность для предотвращения кори,

а 1 доза -93% эффективность

  • согласно рекомендациям ВОЗ, необходима двукратная вакцинация и покрытие по меньшей мере 95% популяции для гарантированного предотвращения вспышек и защиты не иммунизированных лиц
  • в Республике Беларусь рутинная вакцинация корь-содержащими комбинированными вакцинами выполняется в возрасте 12 месяцев и 6 лет:
  • детей до 9 месяцев не вакцинируют из-за высокой вероятности связывания вакцинного штамма материнскими антителами
  • существуют рекомендации ВОЗ по назначению дополнительной (не учитываемой в дальнейшем) «нулевой» дозы корь-содержащей вакцины детям в 6 месяцев

Врач-инфекционист УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска, к.м.н., доцент Соловей Н.В.