Порядок работы комиссии по эндопротезированию крупных суставов

  1. Комиссия по эндопротезированию крупных суставов (далее — комиссия) УЗ «Солигорская ЦРБ» создана с целью совершенствования работы по проведению эндопротезирования крупных суставов, а также организации учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, и усиления контроля очередности выполнения оперативных вмешательств.
  2. В своей работе комиссия руководствуется законодательством Республики Беларусь, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь (постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.12.2011 № 120 «Об утверждении инструкции о порядке организации медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов» (в редакции постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.04.2022 №39)) и главного управления по здравоохранению Минской области и непосредственно подчиняется главному врачу УЗ «Солигорская ЦРБ», который утверждает состав комиссии и назначает председателя.
  3. Заседание комиссии проводится еженедельно по четвергам в кабинете заместителя главного врача по медицинской части (по хирургии) Турченко М. А., либо в кабинетах №45 или №46 поликлиники Солигорской ЦРБ.
  4. В обязанности комиссии входит:
  • рассмотрение поступивших медицинских документов, касающихся первичного повторного (ревизионного) и внеочередного эндопротезирования крупных суставов;
  • определение наличия показаний и противопоказаний к проведению первичного и повторного (ревизионного) эндопротезирования крупных суставов в соответствии с настоящим Положением;
  • рассмотрение вопроса о выполнении эндопротезирования в УЗ «Солигорская ЦРБ» или направления пациента в другую организацию здравоохранения;
  • определение сроков проведения эндопротезирования крупных суставов;
  • рассмотрение спорных случаев, связанных с эндопротезированием крупных суставов;
  • обоснование отказа в проведении эндопротезирования при наличии противопоказаний;
  • определение наличия показаний к внеочередному эндопротезированию;
  • оформление протокола заседания комиссии.
  1. Учет пациентов осуществляется в соответствии с закрепленными за УЗ «Солигорская ЦРБ» территориальными округами по оказанию ортопедо-травматологической помощи (г.Солигорск, Солигорский район, Любанский район):

5.1. в УЗ «Солигорская ЦРБ» ведется журнал учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании суставов по форме в соответствии с приложением 1 к постановлению МЗ РБ от 09.12.2011 №120 «Об утверждении инструкции  о порядке организации медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов» (в ред. постановления МЗ РБ от 25.04.2022 №39) и соответствующая электронная база данных, доступная для пациентов, находящихся на учете нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов;

5.2. актуализация информации о пациентах, находящихся на учете, осуществляется  не реже 1 раза в месяц;

5.3. информация о факте постановки пациента на учет передается амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту требования) пациента в виде информационного письма о внесении пациента в журнал учета лиц, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, по форме согласно приложению 2 к постановлению МЗ РБ от 09.12.2011 №120 «Об утверждении инструкции  о порядке организации медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов» (в ред. постановления МЗ РБ от 25.04.2022 №39). За пациентами с заболеваниями суставов и за пациентами, состоящими в журнале учета лиц, нуждающихся в эндопротезировании  крупных суставов, осуществляется диспансерное наблюдение врачом-травматологом-ортопедом (врачом-хирургом либо врачом общей практики) амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания) пациента в установленном законодательством порядке, в соответствии с требованиями нормативных и правовых актов;

5.4. При возникновении изменений в состоянии здоровья пациентов, состоящих в журнале учета лиц, нуждающихся в эндопротезировании  крупных суставов, выбытие их из-под наблюдения по причине переезда в другое место жительства, смерти и другое, ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, амбулаторно-поликлиническая организация передает соответствующую информацию в организацию здравоохранения, ответственную за учет. На основании этой информации вносятся соответствующие изменения в журнал и электронную базу данных, доступную для пациентов;

5.5. заведующие хирургическими и терапевтическими отделениями поликлиник являются ответственными лицами за учет и диспансерное наблюдение за пациентами, состоящими в журнале учета лиц, нуждающихся в эндопротезировании  крупных суставов, и за ежемесячное до 5 числа месяца, следующего за отчетным, информирование секретаря комиссии по эндопротезированию  крупных суставов об изменении в состоянии их здоровья, выбытие из-под наблюдения по причине переезда в другое место жительства, смерти и другое.

  1. Комиссии по эндопротезированию крупных суставов для определения стадии заболевания использовать классификацию рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса:
  • 0 — изменения отсутствуют;
  • I – минимальные изменения (сомнительное сужение суставного пространства и возможные остеофиты);
  • II —  умеренные изменения (явное сужение суставного пространства, единичные остеофиты);
  • III – значительные изменения (значительное сужение суставного пространства, множественные  остеофиты, остеосклероз, возможна деформация кости);
  • IV – выраженные изменения (отсутствие суставного пространства, крупные остеофиты, тяжелый остеосклероз и костная деформация).
  1. Выявление пациентов осуществляется:
  • при обращении граждан за оказанием медицинской помощи;
  • в ходе диспансерных осмотров;
  • при направлении граждан в установленном законодательством Республики Беларусь порядке на консультации в учреждения здравоохранения.
  1. Отбор и направление пациентов для рассмотрения на заседании комиссии по эндопротезированию крупных суставов вопроса о необходимости эндопротезирования крупных суставов осуществляют врач-травматолог-ортопед совместно с заведующим отделением амбулаторно-поликлинической организации.

Для рассмотрения на заседании комиссии вопроса о необходимости эндопротезирования крупных суставов амбулаторно-поликлинической организацией представляются:

  • выписка из медицинских документов пациента, содержащая информацию о состоянии здоровья пациента, необходимую для определения наличия медицинских показаний и (или) противопоказаний к проведению эндопротезирования крупных суставов.
  • результаты рентгенологического обследования обоих (парных) суставов пациента на цифровом носителе.
  1. В УЗ «Минская областная клиническая больница» могут быть направлены пациенты по решению врачебного консилиума специалистов районного уровня с обязательным участием главного (районного) специалиста по травматологии и ортопедии либо по решению комиссии по эндопротезированию крупных суставов:
  • для уточнения патологии суставов, а также для установления диагноза и определения показаний к эндопротезированию при наличии диагностических трудностей;
  • в случае прогнозирования возникновения технических трудностей в ходе проведения эндопротезирования при наличии у пациента сложной патологии суставов;
  • при несогласии пациента с заключением врачебного консилиума специалистов районного уровня или с по решением комиссии по эндопротезированию крупных суставов.
  1. Общими показаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:
  • наличие у пациента выраженных патологических изменений всех отделов сустава, сопровождающихся стойким и упорным болевым синдромом при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
  • осевые деформации и контрактуры со стойкими выраженными нарушениями функции сустава (функциональный класс 3).
  1. Показаниями к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
  • первичный идиопатический односторонний или двухсторонний коксартроз III — IV стадии;
  • диспластический односторонний или двухсторонний коксартроз III — IV стадии как без предварительного оперативного лечения ранее, так и после предварительного оперативного лечения в случае нецелесообразности выполнения корригирующей остеотомии;
  • посттравматический деформирующий односторонний или двухсторонний коксартроз III — IV стадии;
  • ревматоидный полиартрит с вторичным деформирующим коксартрозом III — IV стадии;
  • остеонекроз головки бедренной кости с наличием деформирующего коксартроза и выраженного нарушения функций сустава (функциональный класс 3);
  • субкапитальный перелом шейки бедренной кости;
  • медиальный перелом шейки бедренной кости у активных пациентов в случае, если выполнение операции остеосинтеза не показано;
  • первичный перелом и переломовывих в тазобедренном суставе в случае, если невозможно выполнить операцию остеосинтеза (технические сложности, срок более 6 — 8 недель после травмы);
  • медиальный перелом шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости в любом возрасте на фоне коксартроза II стадии процесса и выше;
  • доброкачественная опухоль или опухолеподобное заболевание головки и (или) шейки бедренной кости;
  • другие заболевания тазобедренного сустава, приводящие к деформирующему коксартрозу, выраженному нарушению функций сустава (функциональный класс 3).
  1. Показаниями к эндопротезированию головки бедренной кости (однополюсному эндопротезированию) являются субкапитальный и трансцервикальный переломы шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости у пациентов в случае, если выполнение остеосинтеза не показано, а степень активности пациента до травмы умеренная (передвижение в пределах дома, прогностический срок жизни около 5 — 6 лет).
  2. Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются:
  • первичный идиопатический односторонний или двухсторонний гонартроз III — IV стадии;
  • вторичный деформирующий гонартроз III — IV стадии, в том числе посттравматический деформирующий односторонний или двухсторонний гонартроз, ревматоидный артрит, псориатическая артропатия и другие заболевания суставов;
  • аваскулярный некроз мыщелков бедренной или большеберцовой костей;
  • доброкачественная опухоль или опухолеподобное заболевание костей в области коленного сустава.
  1. Общими противопоказаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:
  • острые инфекционные заболевания;
  • хронические инфекционные заболевания в стадии обострения и несанированные очаги хронической инфекции;
  • психические расстройства (заболевания) в стадии обострения, психические и соматические заболевания, приводящие к нарушению критики личности;
  • острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;
  • грубые рубцы различной этиологии, спаянные с костью в области сустава, подлежащего эндопротезированию;
  • гнойно-воспалительные процессы в области планируемого вмешательства, как острые, так и в случаях отсутствия стойкой ремиссии;
  • инфаркт мозга в остром и раннем восстановительном периодах независимо от степени выраженности неврологического дефицита;
  • внутричерепное кровоизлияние в остром и раннем восстановительном периодах независимо от степени выраженности неврологического дефицита.
  1. Кроме общих противопоказаний, указанных в пункте 16 настоящего Положения, противопоказаниями к выполнению эндопротезирования крупных суставов являются для:
  • тазобедренного сустава — острый тромбофлебит, выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3 — 4);
  • коленного сустава — острый тромбофлебит, выраженное снижение функции мышц-разгибателей коленного сустава, выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3 — 4).
  1. Относительными противопоказаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:
  • избыточная масса тела пациента (индекс массы тела более 40);
  • соматические заболевания, при которых риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от медицинского вмешательства;
  • остеопороз;
  • мышечная атрофия конечностей различного генеза, в том числе при невозможности перевода пациента в вертикальное положение после операции;
  • наличие у пациента в течение 3 и более лет костного анкилоза сустава, подлежащего эндопротезированию.
  1. В предоперационном периоде эндопротезирования крупных суставов выполняются обследования и консультации врачей-специалистов по показаниям в соответствии с клиническими протоколами, утверждаемыми Министерством здравоохранения:

17.1. Лабораторные и функциональные обследования включают: анализ крови на группу и резус-фактор; общий анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови на реакцию Вассермана; биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинамино- трансфераза, аспаргатаминотрансфераза, электролиты (К, Na, Cl, Са); коагулограмма: протромбиновый индекс, уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени, тромбиновое время; электрокардиография, рентгенография легких либо флюорография.

17.2. При наличии сопутствующих заболеваний выполняются иные обследования пациентов в предоперационном периоде по показаниям (фиброгастродуоденоскопия, исследование функции почек, электромиографическое исследование функций конечностей, исследование состояния сосудов нижних конечностей (ультразвуковое исследование, флебография, ангиография и другие).

        17.3.  В предоперационном периоде  при проведении рентгенологических обследований соблюдаются следующие условия:

выполняется рентгенологическое обследование обоих (парных) суставов с расстояния 1-1,2 м рентгеновской трубки от кассеты с соблюдением следующих условий для:

  • тазобедренного сустава – рентгенография обоих суставов с захватом верхней трети бедренных костей (прямая проекция выполняется на пленке размером 40/30, боковая проекция пораженного сустава – на пленке 24/30, а при необходимости (например, выполнение ревизии) – на пленке 40/30);
  • коленного сустава – рентгенография обоих суставов в 2 проекциях с захватом нижней трети бедренных костей и верхней трети костей голени, топограмма, аксиальная рентгенограмма.

17.4. При необходимости выполняются следующие дополнительные обследования по показаниям:

  • в случаях протрузии головки бедренной кости и многоплоскостной деформации вертлужной впадины — компьютерная томография;
  • при опухолевых и опухолеподобных поражениях суставов и костей, образующих сустав, — магнитно-резонансная томография;
  • при высокой степени диспластических и дегенеративно-дистрофических поражениях костей, образующих сустав, — магнитно-резонансное или рентгеновское компьютерное томографическое обследование.

17.5. Перед направлением пациента в стационар для выполнения эндопротезирования крупных суставов производятся в установленном законодательством Республики Беларусь порядке консультации врачей-специалистов: врача-терапевта, врача-невролога, врача-стоматолога, врача-гинеколога (для женщин), врача-уролога (для мужчин). Консультации других врачей-специалистов назначаются по показаниям.

  1. Диспансерное наблюдение за пациентами после эндопротезирования осуществляет в установленном законодательством порядке врач-травматолог-ортопед (врач-хирург) амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания) пациента. Рентгенограммы оперированного сустава выполняют с частотой не реже 1 раза в 2 года даже при отсутствии болевого синдрома или иных жалоб, связанных с эндопротезом. При необходимости для оказания консультативной помощи пациент может быть направлен в организацию здравоохранения, где было выполнено эндопротезирование, в установленном порядке с обоснованием направления, либо может быть использована республиканская система телемедицинского консультирования.
  2. После эндопротезирования при отсутствии противопоказаний пациент может быть направлен на реабилитацию в УЗ «Минский областной центр медицинской реабилитации «Загорье»» или в   ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации», либо пройти реабилитацию в отделении медицинской реабилитации поликлиник по месту жительства (месту пребывания).
  3. Комиссионному рассмотрению о внеочередном эндопротезировании по медицинским показаниям подлежат пациенты при наличии у них следующих состояний:
  • пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости и (или) вертлужной впадины при наличии показаний;
  • пациенты с ложным суставом шейки бедра, вертельной области бедренной кости при наличии показаний;
  • пациенты трудоспособного возраста, которым была определена инвалидность в связи с заболеванием (травмой) сустава или находящиеся в длительном периоде временной нетрудоспособности, если срок временной нетрудоспособности по заболеванию (травме) сустава составляет 120 и более календарных дней непрерывно или с перерывами при повторных ее случаях за последние 12 месяцев;
  • пациенты молодого возраста с остеонекрозом головки бедренной кости с формированием коллапса головки и отсутствием эффекта от других методов лечения;
  • пациенты с доброкачественными опухолями или опухолеподобными заболеваниями крупных суставов при наличии показаний;
  • пациенты с быстропрогрессирующим течением заболевания сустава, с развитием в течение 1 года выраженных клинико-рентгенологических изменений со стойкими функциональными нарушениями и выраженным ограничением способности к передвижению;
  • пациенты, нуждающиеся в повторном (ревизионном) эндопротезировании;
  • при необходимости эндопротезирования второго и последующего суставов.