Фебрильные судороги у детей раннего возраста

Фебрильные судороги (ФС) – припадки у детей, возникающие при внемозговых заболеваниях с повышением температуры тела свыше 380С. При лихорадке встречаются примерно в 3-7 % случаев. Обычно возникают в раннем возрасте (первые 3 года жизни), но иногда впервые появляются и после трех лет.

Фебрильные судороги в подавляющем большинстве случаев наступают при резком подъеме температуры до высоких цифр, что связано с гипоксией (кислородным голоданием) головного мозга. Известно, что при повышении температуры тела всего лишь на 10С интенсивность обменных процессов в головном мозге возрастает на 7-10 %, следовательно, повышается и потребность в кислороде. При медленном повышении температуры тела судороги возникают значительно реже, так как имеется время для должного увеличения мозгового кровотока, препятствующего гипоксии.

Этот механизм развития ФС во время лихорадки срабатывает далеко не всегда, иначе каждый ребенок с высокой температурой был бы подвержен таким припадкам. Гипертермия, как правило, способствует развитию судорог при наличии предрасполагающих факторов:

• перинатальная патология головного мозга (отягощенное протекание беременности и родов у матерей, задержка психомоторного развития детей);
• наследственный фактор (наличие в роду эпилепсии и детских судорог, особенно аналогичных).

КЛИНИКА

Характер ФС разнообразен. Как правило, наблюдаются генерализованные припадки с потерей сознания:

• тонические – судороги длительного спазма (тело ребенка резко напрягается, может быть сжатие челюстей);
• клонические – чередование коротких промежутков попеременных сокращений и расслаблений мышц;
• тонико-клонические – сочетание длительных спазмов с последующей фазой быстрых сокращений и расслаблений мышц.

В момент приступа глаза закатываются кверху, могут быть пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание и даже дефекация.

Наблюдаются также миоклонические ФС – молниеносные, 1-2 секунды, «залпы» внезапных резких вздрагиваний. Значительно реже встречаются парциальные (очаговые) припадки – судороги определенных частей тела: головы (перекос или подергивания мимической мускулатуры, поворот головы и глаз в сторону), одной конечности, половины тела. Иногда заканчиваются вторичной генерализацией – распространением судорог на все тело.

ФС у большинства детей кратковременны (до 5 минут), могут продолжаться и дольше, в течение лихорадочного периода. Припадки имеют тенденцию повторяться при очередных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Но замечено: чем выше температура тела при начале ФС, тем реже их рецидивы.

ПРОГНОЗ

ФС, возникающие в раннем возрасте, могут бесследно пройти. Но, к сожалению, довольно часто они трансформируются в эпилепсию в более позднем возрасте. Критериями высокого риска такой трансформации являются:

• продолжительность ФС свыше 10 минут;
• их парциальный характер;
• частая повторяемость во время эпизода лихорадки;
• задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич;
• наследственная отягощенность эпилепсией в сочетании с патологическими изменениями электроэнцефалограммы.

Перечисленные выше ФС называются осложненными. Сразу же после их первого появления, а тем более после рецидивов, показано длительное профилактическое противоэпилептическое лечение.

Простые (доброкачественные) ФС с благоприятным исходом характеризуются такими признаками:

• кратковременность (несколько минут);
• генерализованность внешних проявлений;
• однократность во время лихорадочного периода;
• редкие (до 2 раз) рецидивы;
• нормальное психомоторное развитие ребенка;
• отсутствие наследственной отягощенности эпилепсией;
• нередко указания на ФС в роду.

В таких случаях применяется выжидательная тактика без назначения противосудорожных средств.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ И ЭПИЛЕПСИЯ

В 70-х годах ХХ века английский нейрохирург М.Фолкнер опубликовал данные о явной зависимости возникновения эпилепсии височной доли от ФС. Оперируя взрослых пациентов с эпилепсией и исследуя удаленные участки мозга, он выявил склеротические изменения медиальной поверхности височных долей: медиальный темпоральный склероз. В детстве у 40 % этих больных отмечались продолжительные и повторяющиеся ФС.

Следовательно, длительные повторные ФС вследствие вызываемой ими гипоксии могут приводить к гибели легкоранимых нейронов глубинных височных структур, где впоследствии развивается склеротический процесс с формированием очага судорожной активности и злокачественной формы эпилепсии. Сроки развития эпилепсии варьируют  от 1 до 10 и более лет.

В среднем частота эпилепсии после перенесенных в раннем возрасте ФС составляет 13-17 %, хотя разные авторы приводят крайне противоречивые данные  (от 4 до 50 %).

ДИАГНОСТИКА

Возникновение у ребенка кратковременного судорожного припадка при высокой температуре, особенно при указании на аналогичные пароксизмы в роду, не представляет затруднений в постановке диагноза. Легко диагностируются ФС, если раньше у ребенка отмечались такие же приступы при высокой температуре, закончившиеся без последствий.

Иначе обстоит дело в случаях продолжительных и повторяющихся припадков.  Установить их принадлежность к фебрильным можно только после исключения воспалительных заболеваний мозга и его оболочек (энцефалит, менингит), для чего необходима люмбальная  пункция. Подозрительными в плане мозгового происхождения являются судороги у младенцев (даже кратковременные), сочетающиеся с напряжением и выбуханием большого родничка. Явно указывают на мозговое происхождение судороги на фоне лихорадки при наличии менингеальных симптомов, а также признаков очагового поражения головного мозга, отсутствующих ранее (патология черепных нервов, парезы конечностей).

При ФС важным является установление причины лихорадки с последующим лечением внемозгового заболевания.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови и мочи, определение содержания глюкозы и электролитов крови.

Из дополнительных методов неврологического обследования показаны:

• исследование глазного дна;
• УЗИ головного мозга в грудном возрасте;
• ЭЭГ, обычно на 4-7 день после судорог;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга в случаях продолжительных и рецидивирующих ФС, особенно на фоне органических церебральных расстройств.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Родители должны помнить: прекратить развившийся приступ судорог насильственными физическими методами невозможно. Необходимо лишь следить за тем, чтобы ребенок во время судорог не получил травм.

Кратковременные ФС проходят до прибытия врача. Купирование длительного приступа – главная задача перед транспортировкой в клинику. Общепринятым и наиболее эффективным является введение диазепама внутривенно  медленно, что обычно выполняется бригадой скорой медицинской помощи. В условиях сельской местности это делает врач общей практики. Внутримышечное введение диазепама значительно менее эффективно, но, в крайнем случае (неудачные попытки венопункции), возможно. В дальнем зарубежье врачи, особенно семейные, предпочитают на догоспитальном этапе ректальное введение препарата (0,4-0,5 мг/кг), так как при этом методе введения возможность побочного эффекта – угнетения дыхания — менее вероятна. Используются специальные шприцы–микроклизмы для медленного введения разведенного физиологическим раствором диазепама. Выпускаются также готовые к употреблению ректальные шприцы, заполненные определенной дозой препарата. К сожалению, в нашей аптечной сети таких шприцев пока нет.

Для снижения температуры тела применяют парацетамол, литические смеси, физические методы охлаждения.

НАБЛЮДЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Все дети с ФС должны быть проконсультированы неврологом. В длительном наблюдении нуждаются пациенты с осложненными ФС, которым назначается профилактическое противоэпилептическое лечение. Для лечения ФС у детей раннего возраста используются 2 препарата: фенобарбитал и финлепсин.  На первом году жизни предпочтение отдается фенобарбиталу, при дебюте ФС в возрасте 1-3 года применяют финлепсин.  Как и сколько раз в день принимать препараты, решает врач. Продолжительность лечения при отсутствии рецидивов составляет 2-3 года. Его отмена осуществляется неврологом путем медленного снижения дозировки под контролем ЭЭГ.

Дети с простыми ФС могут наблюдаться участковым педиатром или врачом общей практики.

Родителей, наверняка, волнует вопрос: как действовать, если ребенок, имевший судорожный припадок, вновь заболеет  с высокой температурой тела? Могут ли они сами предупредить повторение судорог?

Прежде всего, необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и часто измерять ему температуру тела при любых заболеваниях.

При температуре выше 380С помимо стандартного использования парацетамола (внутрь или ректально) можно рекомендовать ректальные свечи «Вибуркол» – комплексный гомеопатический препарат с мягким жаропонижающим, противосудорожным и противовоспалительным действиями. Его преимуществом является отсутствие побочных эффектов и возможность повторных введений даже в течение 1 часа, что очень ценно, ибо большинство ФС возникает при быстром подъеме температуры.

Для профилактики рецидивов ФС у детей, которым не назначалось противоэпилептическое  лечение, при очередной некупирующейся лихорадке профилактически применяют диазепам (внутримышечно 0,3-0,4 мг/кг, внутрь или ректально в разовой дозе 0,2 мг/кг). Существуют рекомендации о том, что ректальное введение диазепама можно проводить через каждые 8 часов при температуре тела выше 38,50С.  Такой метод прерывистой профилактики ФС широко используется  за рубежом.

Детям с осложненными ФС, постоянно принимающим противоэпилептическое лечение, его дозу при высокой температуре можно удвоить.

 

Врач анестезиолог-реаниматолог детской городской больницы Минько Алексей Геннадьевич.